Работа с психологом при тревоге в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) начинается с первой, диагностической встречи: вы рассказываете, что происходит, психолог расспрашивает подробно, и вместе вы решаете, как будете работать. Уже с первой встречи человек уносит с собой дневник мыслей и одну-две техники, которые снижают тревогу. Дальше встречи идут обычно раз в неделю, а между ними вы выполняете домашние задания: главное из них — дневник, по которому видно, какие мысли запускают тревогу. Сколько понадобится встреч, становится понятно после первых одной-трёх, а о том, что терапия работает, говорят прежде всего ваши же записи: тревожных ситуаций в них становится меньше.
Ниже рассказываю, как это выглядит у меня, по шагам.
Как проходит первая встреча
Первая встреча у меня диагностическая. Её задача — подробно разобраться, что с вами происходит, и решить, как мы будем работать.
Сначала вы рассказываете своими словами. Как вам удобно, с чего захочется начать. Готовить речь не нужно: можно сбивчиво, с любого места, дальше помогут вопросы.
Потом я задаю вопросы. Мы подробнейшим образом углубляемся в то, на что вы жалуетесь. Я всегда спрашиваю:
- был ли у вас раньше опыт работы с психологом и каким он был;
- когда появились симптомы — тревога, бессонница, навязчивые мысли;
- что в этот момент происходило в жизни;
- с чем вы сами это связываете;
- почему вы решили обратиться к специалисту именно сейчас.
Каждый из этих вопросов для чего-то нужен. Тревога редко появляется на пустом месте: часто она начинается в период перемен, нагрузки, потерь, и связь с ними помогает понять, что её запустило. То, с чем вы сами связываете своё состояние, показывает, как вы его себе объясняете, — а это уже материал для работы с мыслями.
Последний вопрос важнее, чем кажется. Тревога часто живёт с человеком годами, и то, что заставило прийти именно сейчас, многое говорит о том, что для вас сейчас главное.
Потом вопросы задаёте вы. О методе, о том, как будет устроена работа, о чём угодно, что важно знать до того, как начинать.
В конце мы определяемся, как будем работать дальше и чем я смогу вам помочь.
Что вы уносите с собой после первой встречи
Обычно уже на первой встрече я даю дневник мыслей. Я работаю с дневником СМЭР: ситуация, мысль, эмоция, реакция. И показываю, как он работает, на примере одной вашей конкретной тревожной ситуации.
На этом примере становится видно главное, на чём строится КПТ: наши мысли вызывают определённые эмоциональные состояния и реакции. Не сама ситуация, а то, что мы о ней подумали. Поэтому записывать нужно всё: чтобы потом понять, какие именно мысли вызывают тревогу, придумать к ним альтернативные мысли и дальше работать уже с восприятием, чтобы снизить уровень тревоги.
Если я вижу, что тревога очень сильная, я могу начать с другого — с техник, которые снижают тревогу здесь и сейчас. Например, научить правильно дышать и расслабляться. Иногда это нужнее в первую очередь: трудно разбирать мысли, когда тревога зашкаливает.
Так что после первой встречи человек обычно уходит с тремя вещами: он знает одну-две техники, уже умеет заполнять дневник мыслей и понимает, как будет проходить терапия.
Как выглядит дневник мыслей
Дневник СМЭР — это таблица в несколько колонок. Пример, как может выглядеть одна строка:
| Ситуация | Мысль | Эмоция | Реакция |
|---|---|---|---|
| Начальник написал «Зайди ко мне, нужно поговорить» | «Сейчас уволят. Я опять что-то сделала не так» | Тревога 8 из 10, ком в горле | Час не могла работать, перечитывала свои письма за неделю |
Пока такая мысль крутится в голове, кажется, что она и есть правда. Записанную мысль уже можно рассмотреть со стороны.
Когда таких строк набирается несколько, видно, какие мысли повторяются. А дальше появляется ещё одна колонка — альтернативная мысль: как ещё можно было посмотреть на ситуацию. «Начальник часто зовёт по рабочим вопросам. В прошлый раз это был новый проект». Сначала эту колонку мы заполняем вместе, потом человек учится делать это сам.
Как искать альтернативную мысль
Для этого есть простые вопросы, которые можно задать себе над каждой строкой дневника:
- Какие факты за эту мысль, а какие против? Что на самом деле известно, а что я додумала?
- Какие ещё объяснения возможны? Начальник может позвать, чтобы обсудить проект, спросить про отпуск, поручить новую задачу.
- Что самое вероятное? То, что обычно и происходит в таких случаях.
- Что бы я сказала подруге, если бы она рассказала мне то же самое?
- Если худшее всё-таки случится, что я буду делать? Иногда у тревоги нет ответа на этот вопрос, и именно поэтому она так сильна.
После того как альтернативная мысль записана, эмоцию оценивают ещё раз. Например, тревога была восемь из десяти, а стала четыре. До нуля тревога опускается редко, и этого не требуется: с тревогой в четыре балла уже можно идти к начальнику, а до этого спокойно работать.
Дневник — базовое домашнее задание, обязательное. Оно переходит от встречи к встрече и длится всю терапию: пока идёт работа, человек выписывает тревожные ситуации, мысли, эмоции, поведение, всё, что с ними связано.
Зачем нужны домашние задания и какими они бывают
Встречаемся мы раз в неделю, и этого может быть недостаточно, чтобы терапия шла быстро: тревога ведь бывает каждый день. Поэтому домашние задания — тоже часть терапии: в перерывах между сессиями человек продолжает работать над собой.
Логика простая. На сессии мы разбираем какой-то навык и делаем упражнение. Дома вы его повторяете — и новый навык закрепляется. А на следующей встрече мы разбираем, что получилось, а что нет.
Задания бывают очень разными:
- дневник мыслей — постоянно, всю терапию;
- упражнения: дыхание, расслабление, техника «5-4-3-2-1», «безопасное место»;
- карточка с поддерживающей фразой. Бывает, на сессии рождается инсайт или фраза, которая помогает справиться с тревогой. Тогда задание — выписать её на карточку и держать под рукой, чтобы она напоминала о себе в нужный момент;
- список триггеров — что именно вызывает вашу тревогу, чтобы лучше её понимать;
- оценка тревожных ситуаций по шкале — от самых лёгких к самым трудным;
- книга или видео по вашей теме.
Упражнения, которые часто дают в начале
Дыхание. Вдох спокойный, выдох длиннее вдоха: например, вдох на четыре счёта, выдох на шесть. Несколько минут такого дыхания помогают телу выйти из режима тревоги. Замедленный выдох — один из самых простых способов успокоить сердцебиение и дрожь.
«5-4-3-2-1». Назовите про себя пять вещей, которые видите, четыре — которые можете потрогать, три звука, два запаха и один вкус. Внимание возвращается из тревожных мыслей в то, что происходит прямо сейчас. Удобно тем, что делать можно где угодно: в очереди, в транспорте, на совещании.
«Безопасное место». Представьте место, где вам спокойно, — реальное или придуманное: дом бабушки, берег моря, своя комната. Во всех деталях: что видно, что слышно, какая там температура, чем пахнет. Побудьте там несколько минут. Чем чаще упражнение повторять в спокойном состоянии, тем легче «попасть» туда, когда тревожно.
Карточка с фразой. Например: «Тревога неприятна, но не опасна. Она поднимется и пойдёт на спад». Лучше всего работает фраза, которая родилась у вас самих, — на сессии или во время заполнения дневника.
Из каких этапов складывается работа с тревогой
Если упростить, путь в КПТ при тревоге выглядит так.
- Понять, как устроена ваша тревога. Диагностика, цель терапии, первые записи в дневнике. Человек начинает видеть связь: ситуация — мысль — эмоция — реакция.
- Научиться снижать тревогу в моменте. Дыхание, расслабление, упражнения на переключение внимания. Чтобы тревога не накрывала с головой и можно было думать.
- Работать с мыслями. Находить тревожные мысли, проверять их, подбирать альтернативные. Постепенно это начинает получаться без дневника, прямо в момент тревоги.
- Работать с поведением. Тревога держится на избегании: человек не звонит, не едет, не идёт туда, где тревожно, — и каждый раз убеждается, что без избегания случилось бы что-то страшное. Поэтому часть работы — понемногу, шаг за шагом делать то, чего боишься, и проверять, что происходит на самом деле. Для этого и нужна оценка тревожных ситуаций по шкале: начинают с самых лёгких.
- Закрепить. Человек всё больше справляется сам, а мы проверяем, что навыки работают и без еженедельных встреч.
Этапы не всегда идут строго по порядку. Если тревога сильная, начинаем с техник. Если человек уже хорошо замечает свои мысли, к работе с ними можно перейти быстрее.
О чём люди боятся спросить
«Сколько это продлится?» Вопрос непростой, и честный ответ на него — «пока не знаю». Обычно после одной, двух, иногда трёх встреч становится ясно, как быстро пойдёт процесс. Здесь всё зависит от запроса. Но не только: есть такое понятие, как базовый психологический навык — навык рефлексии, умение замечать свои мысли, чувства и то, как одно связано с другим. Если он у человека хорошо развит, терапия обычно идёт быстрее. Если нет — ничего страшного, этому учатся по ходу работы, просто нужно чуть больше времени.
Как это выглядит на практике. Один человек может описать: «Когда муж задержался, я подумала, что с ним что-то случилось, и меня затрясло». Другой говорит: «Мне просто плохо, не знаю почему». Помочь можно обоим. Просто второму сначала нужно научиться замечать, что происходит у него внутри, и дневник СМЭР как раз этому учит.
«А я вообще нормальный?» Многие клиенты переживают, что они «сумасшедшие», что с ними что-то не так, не уверены, что их мысли — нормальные. Спросить об этом решаются не всегда. Но если спросите, мы обязательно разберём вопрос нормы и патологии: что в ваших мыслях и реакциях — обычный ответ психики на стресс, а что действительно требует внимания. Чаще всего уже одно это снимает часть тревоги.
Неприятные, странные, даже пугающие мысли время от времени приходят почти ко всем людям, это хорошо известно по исследованиям. Именно о них обычно стыднее всего говорить вслух. Главное — как человек к ним относится и что с ними делает.
Специально готовиться не обязательно. Но если хочется, запишите заранее:
- когда началась тревога и что тогда происходило в жизни;
- две-три последние ситуации, когда было тревожно: что случилось, о чём думали, что сделали;
- что должно измениться, чтобы вы сказали «стало лучше»;
- вопросы к психологу, в том числе те, которые кажутся глупыми или неудобными.
Прочитать с листка на встрече можно.
Как понять, что терапия работает
По дневнику. В начале терапии тревожных ситуаций в дневнике обычно очень много — это целые списки. По мере того как человек учится справляться со своей тревожностью, ситуаций становится меньше. Я считаю, что это один из главных показателей, что терапия работает.
По колонке с альтернативными мыслями. Со временем клиенты начинают сами переформулировать свои мысли и реакции: думать, что можно было сделать по-другому, чтобы снизить тревогу. Когда в этой колонке появляется всё больше вариантов поведения и способов справляться, мы понимаем: развивается главный навык — проверять и оспаривать свои тревожные мысли, вместо того чтобы верить им на слово.
По техникам. Если я дала упражнения для снятия тревоги в моменте — дыхание, «5-4-3-2-1», «безопасное место», — я всегда спрашиваю, насколько техника понравилась, легко ли было её сделать, получилось или нет. По этим ответам мы понимаем, что работает, а что нет.
По цели. В начале мы всегда ставим цель терапии. Убрать тревожность полностью обычно не цель. Эмоций плохих и хороших не бывает, и тревога человеку тоже нужна: она помогает замечать опасность и готовиться к важному. Цель обычно — снизить тревожность или научиться меньше на неё реагировать. И дальше мы смотрим, насколько приблизились к цели. Если человек стал спокойнее реагировать, значит, терапия работает.
Что делать, если терапия не помогает
Бывает и так: тревожных ситуаций не становится меньше, техники не получаются. Это повод остановиться и вместе подумать, что поменять. Возможно, упростить дневник мыслей: убрать часть колонок, вести его реже. Или дать другие техники. Каждая техника подбирается индивидуально, и то, что помогло одному, другому может не подойти.
Поэтому о том, что не получается, лучше говорить прямо. Для психолога это важная информация для работы, обижаться тут не на что.
Как устроены встречи
- Знакомство — 15 минут, бесплатно. Короткий разговор, чтобы понять, с чем вы приходите и подходит ли вам такой формат.
- Встречи — обычно раз в неделю, по 60 минут. Очно в Ростове-на-Дону или онлайн, как вам удобнее: для работы с тревогой форматы одинаково подходят.
- Между встречами — дневник и задания, о которых договорились на сессии.
Цены — на странице «Цены».
Если тревога сопровождается приступами с болью в груди, обмороками, если появилась недавно вместе с сердцебиением, дрожью и потливостью, если почти всё время плохое настроение и ничего не радует — сначала обратитесь к врачу. Психолог не ставит диагнозы и не назначает препараты; работать с психологом можно параллельно с лечением. Если появились мысли, что не хочется жить, звоните 112.
Если вы давно думаете, не пора ли к психологу, но не решаетесь, напишите мне: за 15 минут знакомства вы расскажете, что происходит, а я объясню, как могла бы выглядеть работа именно с вами. Работаю онлайн и очно в Ростове-на-Дону. Подробнее о работе с тревогой.
Если хотите заранее посмотреть, как работает дневник мыслей, почитайте «Тревожно без причины, хотя всё хорошо» — там разобрано, с чего начинается работа с фоновой тревогой.
